Паравертебральная блокада
Грудная паравертебральная блокада (ТПВБ) — это техника введения местного анестетика рядом с грудным позвонком, близко к тому месту, где спинномозговые нервы выходят из межпозвоночного отверстия. Это приводит к односторонней, сегментарной, соматической и симпатической блокаде нервов, которая эффективна для анестезии и лечения острой и хронической боли одностороннего происхождения в груди и животе. Считается, что Хуго Зельхайм из Лейпцига (1871-1936) был первопроходцем ТПВБ в 1905 году. Каппис в 1919 году разработал методику паравертебральной инъекции, которая сравнима с той, что используется в настоящее время.
Хотя паравертебральная блокада (ПВБ) была довольно популярна в начале 1900-х годов, она, по-видимому, попала в немилость в течение более поздней части века, причина этого неизвестна. В 1979 году Исон и Уайатт повторно популяризировали эту методику после описания установки паравертебрального катетера. Наше понимание безопасности и эффективности ТПВБ значительно улучшилось за последние 25 лет, с возобновлением интереса к этой методике. В настоящее время она используется не только для обезболивания, но и для хирургической анестезии, и её применение было распространено на детей. Внедрение ультразвука в практику регионарной анестезии привело к возобновлению усилий по повышению безопасности.
Паравертебральная блокада. Анатомия.
Торакальное паравертебральное пространство (ТПВП) представляет собой клиновидное пространство, расположенное по обе стороны позвоночного столба. Париетальная плевра образует переднебоковую границу. Основание образовано телом позвонка, межпозвоночным диском и межпозвоночным отверстием с его содержимым.
Поперечный отросток и верхняя костотрансверсальная связка образуют заднюю границу. Между париетальной плеврой спереди и верхней костотрансверсальной связкой сзади лежит фиброэластическая структура — эндоторакальная фасция, которая является глубокой фасцией грудной клетки. Медиально эндоторакальная фасция прикрепляется к надкостнице тела позвонка. Слой рыхлой ареолярной соединительной ткани, субсерозная фасция, лежит между париетальной плеврой и эндоторакальной фасцией.
Таким образом, в ТПВП имеется два потенциальных фасциальных отсека: передний экстраплевральный паравертебральный отсек и задний субэндоторакальный паравертебральный отсек. ТПВП содержит жировую ткань, внутри которой находятся межреберный (спинномозговой) нерв, дорсальная ветвь, межреберные сосуды, а также Рами-коммуникаторы и передне-симпатическая цепь. Спинномозговые нервы сегментированы на небольшие пучки и свободно лежат в жировой ткани ТПВП, что делает их доступными для местных анестетических растворов, вводимых в ТПВП. ТПВП сообщается с эпидуральным пространством медиально и с межреберным пространством латерально.
ТПВП по обе стороны грудного позвонка также сообщаются друг с другом через эпидуральное и превертебральное пространство. Черепное расширение ТПВП трудно определить и может значительно варьироваться; однако существует прямое паравертебральное распространение рентгеноконтрастного контрастного вещества из грудного в шейное паравертебральное пространство, что указывает на анатомическую непрерывность. ТПВП также сообщается каудально через медиальные и латеральные дугообразные связки с забрюшинным пространством позади поперечной фасции, где расположены поясничные спинномозговые нервы.
Механизм блокады и распределения анестезии.
Паравертебральная блокада производит ипсилатеральную блокаду соматических и симпатических нервов за счет прямого воздействия местного анестетика на соматические и симпатические нервы в ТПВП, расширения в межреберье латерально и эпидуральное пространство медиально. Общий вклад эпидурального распространения в дерматомное распределение анестезии после ТПВБ не вполне определен. Однако некоторая степень ипсилатерального распространения местного анестетика к эпидуральному пространству, вероятно, имеет место у большинства пациентов, что приводит к большему распределению анестезии, чем происходит только при паравертебральном распространении. Дерматомное распределение анестезии после однократной инъекции большого объема изменяется и часто непредсказуемо, но вводимые растворы обычно распространяют как цефалад, так и каудад до места инъекции в некоторой степени. Тем не менее, метод множественных инъекций, при котором небольшие объемы (3-4 мл) местного анестетика вводятся на нескольких смежных грудных уровнях, предпочтительнее, чем однократная инъекция большого объема. Это особенно важно, когда требуется надежная анестезия по нескольким ипсилатеральным грудным дерматомам, например, когда ТПВБ используется для анестезии во время операции на молочной железе. Сегментарная контралатеральная анестезия, прилегающая к месту инъекции, возникает примерно у 10% пациентов после однократной инъекции ТПВБ и может быть обусловлена эпидуральным или превертебральным распространением.
Двусторонняя симметричная анестезия из-за обширного эпидурального распространения или непреднамеренной интратекальной инъекции в дуральный рукав может произойти, особенно когда игла направлена медиально или когда используется больший объем местного анестетика (>25 мл). По этой причине пациенты должны находиться под наблюдением с использованием той же бдительности и методов, что и те, кто используется для инъекций с использованием большого объема, однократной инъекционной эпидуральной техники.
Паравертебральная блокада. Техника.
Предпочтительно выполнять ТПВБ с пациентом в положении сидя, так как поверхностная анатомия лучше визуализируется и пациенты часто чувствуют себя более комфортно. Однако, когда это невозможно или практически невозможно, ТПВБ также может быть выполнена с пациентом в боковом или лежачем положении. Количество и уровни инъекций подбираются в соответствии с желаемым распространением местной анестезии.
